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Seit wann besteht bei Ihnen eine Epilepsie? Wann wurde die Diagnose gestellt und wie alt waren Sie bei Ihrem ersten Anfall?

Wurde bei Ihnen bereits eine Ursache Ihrer Epilepsie diagnostiziert?

Wie häufig haben Sie zur Zeit Anfälle?

Haben Sie neben der Epilepsie noch andere Erkrankungen? Welche?

Hatten Sie Operationen oder Verletzungen im Bereich des Gehirns?

Welche Medikamente nehmen Sie ein? (Name, Dosierung)

Waren Sie wegen der Epilepsie bereits in einer Fachklinik in Behandlung ?

Ja Nein

Welche Untersuchungen wurden dort durchgeführt?

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Ich stimme hiermit der Erhebung, Verarbeitung und Speicherung meiner personenbezogenen Daten für den Zweck der Beratung, Untersuchung, Behandlung, Abrechnung, Übermittelung von Termin und Gesundheitsinformationen durch die Praxis zu. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich diese Zustimmung jederzeit schriftlich oder per Email an die Praxis widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3 DSGVO). Mir ist bekannt, dass mein jederzeit möglicher Widerruf der Einwilligung die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgter Verarbeitung nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 Satz 2 DSGVO).

Bitte bringen Sie alle Vorunterlagen und Arztbriefe zum Termin mit!

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